2024年，我局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面學習貫徹習近平法治思想，運用法治思維和法治方式，把法治政府建設的相關要求貫穿于醫療保障的日常工作中，依法行政水平不斷提升。現將我局2024年法治政府建設工作情況報告如下：

一、本年度推進法治政府建設的主要舉措和成效

（一）政府職能依法全面履行

1、加大簡政放權力度

在全市范圍內，實現經辦服務、經辦流程以及一次性告知等方面的全面協同與規范。開通生育津貼線上申請，提高生育待遇報銷效率；靈活運用OCR系統進行手工結算，簡化手工報銷明細審核流程。市醫療保險服務中心先后出臺39項便民服務措施，制定“一次性告知”28項；采用一站式業務網上辦理，通過“山西醫保”微信公眾號可完成辦理四大類33項業務。積極打造“15分鐘醫保便民服務圈”，依托鄉鎮（街）黨群服務中心、村衛生室、廠礦學校、銀行網點等建成459家醫保服務站，其中五星級1家，四星級42家，三星級141家，二星級275家。積極落實“好差評”制度，截至目前，紙質評價好評率為100％，服務窗口的“好差評”評價好評率100％。

2、全面落實行政執法事項清單

2024年，我局修訂了大同市醫療保障局行政執法事項清單，執法事項共20項，其中：對醫療保障經辦機構騙取醫療保障基金支出行為的處罰、對定點醫藥機構存在造成醫療保障基金損失或騙取醫療保障基金支出行為的處罰等行政處罰7項，用人單位參加醫療（生育）保險登記的行政確認1項，基本醫療保險待遇的支付、對最低生活保障家庭成員和特困供養人員的醫療救助等行政給付3項，對可能被轉移、隱匿或者滅失的醫療保險基金相關資料進行封存行政強制1項，對醫療救助的監督檢查、對用人單位和個人遵守社會保險法律法規情況的監督檢查等行政檢查7項，對違法違規使用醫療保障基金舉報行為的行政獎勵1項。

3、優化營商環境

一是醫療服務項目價格管理科學。持續開展醫療服務項目價格動態調整，統一執行省醫保局動態調整公立醫療機構醫療服務項目96項，新增基因甲基化檢測項目、提高醫院門診診察收費項目標準，進一步降低彩超收費項目，規范輔助生殖等項目。累計動態調整醫療服務項目價格6批共207項，新增13項，調整規范143項，取消51項；指導和推進我市公立醫療機構自主定價醫療服務項目備案申報，備案3家醫院4項自主定價項目。二是執行全省DRG付費統一分組方案，建立健全DRG爭議處理、權重談判協商、意見建議收集反饋等機制，“四個全覆蓋”指標提前完成全省目標，全市110家醫療機構實際付費，一級以上有住院服務符合條件醫院全覆蓋，住院病種按DRG付費覆蓋率93．02％，醫保基金支出達到94．01％。三是推進定點醫藥機構開通直接結算功能。我市開通異地就醫直接結算的兩定醫藥機構共3601家，實現住院、普通門診、門診慢特病跨省直接結算和藥店購藥省內直接結算開通覆蓋率4個100％。四是實施線上集采撥付，緩解醫藥企業資金壓力。截至2024年11月，集采藥品耗材線上系統直接結算24202．04萬元。

（二）依法行政制度體系完善

1、加強規范性文件管理。按照《大同市醫療保障局規范性文件合法性審查機制》的要求，對新發文進行合法性審查。確保我局草擬、印發的文件符合公平競爭要求和相關法律法規，防止出現排除、限制競爭的情況，未經合法性審核或經審核不合法的，不提交集體審議。

2、嚴格落實《山西省行政規范性文件制定與監督管理辦法》，印發《中共大同市醫療保障局黨組“三重一大”集體決策制度實施細則（試行）》，嚴格落實集體審議決定程序。

3、按照省醫保局《醫療保障行政處罰自由裁量基準》相關要求，進一步規范行政執法行為，下發《關于進一步規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰自由裁量權的通知》。

（三）重大行政決策科學民主合法

1、堅持科學民主決策。實行集體領導、民主集中、個別醞釀、會議決定的議事決策原則，凡屬職責范圍內的“三重一大”事項，必須集體討論決定，防止獨斷專行，2024年，我局民主決策事項共19項。

2、健全落實重大行政決策合法性審查制度，未經合法性審查或經審查不合法的重大行政決策，不提交集體審議。貫徹落實《山西省黨政機關法律顧問管理辦法》，完善法律顧問參與局行政決策工作機制，發揮法律顧問在制定重大行政決策、推進依法行政中的作用。2024年，法律顧問參與涉案談判工作4次，出具法律意見書36份，提供各類咨詢服務24次。

3、建立重大行政決策全過程記錄、歸檔、管理制度，以書面記錄或錄音錄像等方式，全面、真實、客觀記錄集體決策過程，并進行存檔。實行決策執行情況報告和監督檢查制度，確保集體決策事項在辦理期限內落實到位。

（四）行政執法嚴格規范公正文明

1、行政執法權責統一、權威高效。一是發揮打擊欺詐騙保工作聯席會議機制作用。加強協作部門間信息互通，推動交流合作，及時移送案件線索，開展聯合懲戒。加大聯合檢查力度，協同配合，開展多部門“雙隨機”檢查，不斷提升綜合監管效能，形成監管合力。二是開展打擊欺詐騙保“百日攻堅”行動。印發《大同市醫療保障局關于開展打擊欺詐騙保專項行動實施方案》，聚焦3個重點及18項典型問題開展專項整治，“百日行動”開展以來，共中止醫保協議67家，解除70家，暫停門診統籌支付144家，曝光81件，自查自糾交回醫保基金159．29萬元。三是開展專項檢查。2024年，我局從市直35家定點醫療機構中抽選8家醫療機構作為檢查對象開展“回頭看”專項檢查，著重檢查醫療機構對各類檢查結果整改情況，發現個別醫療機構存在整改落實不到位情況，涉及違規金額4．32萬，拒付違約金8．63萬，合計12．95萬元，并在全市定點醫療機構范圍內進行了通報；利用數據篩查和現場核查，對全市13家精神類醫療機構開展專項檢查，通過檢查共發現3大類30項具體問題，追回違規資金244．55萬元；通過大數據分析，對門診統籌基金使用量較大的連鎖藥店進行核查，發現存在執業藥師未按規定進行處方審核、開具處方不規范等問題，共涉及違規金額142．92萬元，對參保人職工門診統籌單次結算統籌基金支付前100名的，存在異常的數據下發各縣區進行核查，對門診統籌醫療機構不具備互聯網資質的通過網絡開具處方的，按規定中止醫保協議，共暫停醫保協議31家；先后兩批次對省紀委督導組移交的涉及13家醫療機構和4家藥店進行問題線索核查，共涉及違規金額183．93萬元；聚焦重癥醫學、麻醉、肺部腫瘤等領域，對市域內定點醫療機構開展違規使用醫保基金全覆蓋檢查。共核查1279家醫療機構，處罰834家，涉及本金962．93萬元，違約金559．31萬元，合計1522．24萬元涉及違規金額353．66萬元，定點零售藥店核查1048家，處罰868家，涉及本金28．12萬元，違約金28．14萬元，合計56．26萬元。四是開展飛行檢查。今年，山西省醫療保障局飛行檢查組一行23人對我市2家定點醫療機構和1家定點零售藥店開展為期5天的飛行檢查。共涉及違規金額577．27萬元，截至目前已追回本金554．51萬元，違約金1348．49萬元，合計1903萬元；我市各縣區組成檢查組，對隨機抽取的定點醫療機構和零售藥店開展打擊欺詐騙保交叉檢查，嚴厲查處違法違規使用醫保基金行為，共檢查醫藥機構43家，涉及違規金額118．42萬元。

2、全面推進執法公示制度。我局在行政執法檢查中按照《大同市醫療保障局關于印發行政執法公示、全過程記錄和重大行政執法決定法制審核等三項制度的通知》要求開展檢查并公示，依據國家醫保局《規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法》、省醫保局《山西省醫療保障行政處罰自由裁量基準》做出行政處罰，以事實為依據，以法律為準繩，遵循法定程序，避免處罰過程中的主觀因素，保障行政相對人的合法權益。今年，我局在“雙隨機、一公開”監管平臺公示聯合執法結果5條，在“互聯網＋監管系統”公示行政檢查行為1條、行政處罰結果1條，在“大同市公共信用信息平臺”公示行政處罰結果1條。

3、全面推行執法全過程記錄制度。下發《關于進一步規范醫療保障行政執法工作的通知》，進一步落實《關于印發行政執法公示、全過程記錄和重大行政執法決定法制審核制度等三項制度的通知》規定，全面落實行政執法全過程記錄。

（五）行政權力制約監督科學有效

高度重視檢察建議，開展討論研究，及時落實、反饋，檢察建議按期辦復率達到100％。支持人民法院依法受理和審理行政案件，需要履行的法院生效裁判文書數為零。

（六）社會矛盾糾紛依法有效化解

一是在12345市民熱線中心安排領導接辦、專人接線，及時解答群眾各類問題；二是局領導定期接待信訪人員，依法分類處理好群眾信訪訴求；三是建立重大政策及項目的輿情風險評估機制，及時搜集、研判、處置可能引發群體性事件和社會動蕩的言論。2024年，我局受理各類信訪件148件，辦結率100％。收到12345投訴平臺轉辦的通知共2019件，已全部處理完畢。行政復議、行政訴訟案件數量為零。

（七）政府工作人員法治思維和依法行政能力全面提高

我局黨組理論學習中心組開展了集體學習習近平總書記全面依法治國思想的活動，組織學習《習近平法治思想學習問答》《領導干部應知應會黨內法規和國家法律匯編》等共13次，運用主題黨日活動開展領導干部集中學習法律知識共12次。組織全局有行政執法資格的工作人員參加行政執法大講堂12次，組織全局工作人員參加全市行政執法人員全員輪訓1次，參加市直行政執法人員能力提升培訓（公共法律知識線上培訓）1次，組織全局工作人員參加學習貫徹習近平法治思想強化行政執法能力建設專題培訓1次，聘請法律顧問為全體工作人員進行行政執法能力提升專題培訓1次，參加保密教育線上培訓課程及考試1次。

開展全市基金監管集中宣傳月1次，開展全民國家安全教育日普法宣傳1次，開展“12．4國家憲法日”集中宣傳一次，運用微信公眾號宣傳防范非法集資、打擊欺詐騙保以案釋法共27次，其中：大同市醫療保障局曝光臺曝光典型案例3次，全民國家安全教育日保密宣傳微視頻宣傳4次，并長期利用微信公眾號開展政策解讀。在經辦機構懸掛宣傳橫幅、放置宣傳折頁，長期運用經辦機構公眾服務窗口開展法治宣傳。

（八）法治政府建設組織領導落實到位

召開黨組會聽取法治建設情況匯報，2024年，研究法治建設工作2次，聽取法治建設工作情況匯報2次。

二、本年度推進法治政府建設存在的不足

1、普法宣傳的形式還有待于進一步加強和豐富，對重點普法對象的法治宣傳教育還有待加強，利用新媒體創新開展法治宣傳的手段仍然停留在發布法治類信息動態的階段，成效不明顯，效果不理想。干部職工的普法意識還有待提高，學法積極性不強，成效不顯著。

2、行政執法人員法治教育有待加強。部分執法人員對醫保領域法律法規和相關業務知識不專不深，行政人員的法治素養和法治思維能力有待進一步提高，需加大對全系統行政人員的法治教育力度。

三、本年度黨政主要負責人履行推進法治建設第一責任人職責落實年度責任清單，加強法治政府建設的有關情況

我局認真落實《黨政主要負責人履行推進法治建設第一責任人職責》規定，主要負責同志堅持以身作則、以上率下，帶頭抓好本部門推進法治政府建設各項工作。

一是帶頭開展法治理論學習。本年度我局黨組充分發揮“關鍵少數”示范帶頭作用，多次主持召開黨組中心組專題學習會，認真學習習近平法治思想，及時傳達市委全面依法治市委員會各次會議精神嚴格落實領導干部學法用法述法制度，進一步推動學以致用、以用促學，有效提升班子成員依法履職能力。以實際行動帶動全局工作人員尊法學法守法。二是將法治政府建設工作列入重要議事日程。制定了《大同市醫療保障局履行推進法治建設第一責任人2024年度工作清單》《關于落實領導干部應知應會黨內法規和法律法規清單制度的工作舉措》等一系列工作措施，進一步細化工作目標任務，逐項明確牽頭領導、承辦科室、目標要求和完成時限等，確保各項工作任務按時間節點推進、按標準要求完成。認真落實學法用法制度，通過機關黨組集中學法、黨支部集中學法、網上學法、干部在線學院APP等多種學習渠道組織機關工作人員開展學法活動，極大提升了全局工作人員的法治素養。三是扎實推進法治機關建設。始終堅持把加強法治機關建設擺在突出位置，親自統籌部署法治建設重要工作，確保各項重要工作落地落實、見行見效，為提升我局法治建設水平提供有力保障。

四、下一年度推進法治政府建設的主要安排

一是提高學法用法認識。引導全體干部職工樹立正確的學習觀，充分認識學法用法的重要性和必要性，增強學法、用法、普法的自覺性和主動性。認真貫徹落實學法計劃，強化學習效果，聚焦法治思維法治能力，注重解讀習近平法治思想，不斷提升全局工作人員的法治思維。

二是積極探索多種普法宣傳形式，科學謀劃，以各類重大節點為契機，充分利用新媒體平臺開展精準普法，持續推進“誰執法誰普法”普法責任制落實，將法治宣傳教育和醫保工作結合，為加快推進醫保高質量發展營造良好的法治環境。

三是始終保持高壓態勢嚴厲打擊欺詐騙保。持續聚焦醫保領域欺詐騙保突出問題，結合省局飛行檢查發現的問題，開展舉一反三，督促定點醫藥機構認真查擺問題，并及時進行違規基金上繳和問題整改。繼續在全市范圍內開展定點醫療機構全覆蓋檢查，并按一定比例抽取定點醫藥機構開展抽查復查，深化大數據應用，聚焦職工門診統籌重點領域開展專項檢查，聯合公安、衛健、市場監管部門開展“雙隨機、一公開”檢查。持續壓實定點醫藥機構的主體責任和各縣區的監管責任，對違法違規使用醫保基金的醫藥機構將加大懲處力度，加強對各縣區的督查督導，提高監管效能，維護醫保基金安全。

五、其他需要報告的重要事項

無

大同市醫療保障局

2025年1月3日