關于進一步規范城鄉居民基本醫療保險門診慢特病保障制度的實施方案

為貫徹落實山西省醫療保障局、財政廳、衛生健康委員會《關于統一規范全省城鄉居民基本醫療保險門診慢特病保障制度的通知》（晉醫保發〔2024〕18號）文件精神，執行全省統一規范的門診慢特病保障制度，確保2027年年底前實現與全省居民醫保門診慢特病待遇標準統一，結合我市現行政策和基金支撐能力，制定本實施方案。

一、保障制度與全省統一

（一）病種范圍和認定標準統一。執行全省統一的46種門診慢特病病種范圍和準入（退出）標準（見附件）。門診慢特病分為門診特殊疾病和門診慢性病。1.門診特殊疾病。包括惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、結核病、重性精神疾病（包括精神分裂癥、雙相障礙、妄想性障礙、分裂情感性障礙、癲癇性精神病、重度以上精神發育遲滯）、再生障礙性貧血（慢性）、原發性骨髓纖維化、真性紅細胞增多癥、原發性血小板增多癥和免疫性血小板減少癥（原發性）。2.門診慢性病。包括糖尿病（合并嚴重并發癥）、甲狀腺功能減退（亢進）癥、腎病綜合征（原發性）、慢性腎功能不全（慢性腎疾病3-5期）、肝硬化（失代償期）、炎癥性腸病、脈管炎、股骨頭壞死、慢性骨髓炎（化膿性）、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺源性心臟病、高血壓3級（極高危）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心臟瓣膜病（器質性）、慢性心力衰竭、病毒性肝炎（慢性）、重癥肌無力、阿爾茨海默病、癲癇、肝豆狀核變性、腦血管病后遺癥、帕金森病、中樞神經系統脫髓鞘疾病、干燥綜合征[舍格倫]、類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、膝關節骨性關節炎、系統性紅斑狼瘡、系統性硬化癥、白癜風、銀屑病、氟骨病、大骨節病、克山病。

（二）基金支付范圍統一。門診慢特病醫保基金支付范圍與全省統一。門診慢特病醫保基金支付范圍包括與認定病種相關且符合基本醫療保險藥品、醫用耗材和醫療服務項目目錄的藥品（西藥、中成藥、中藥飲片及院內制劑）、檢查、檢驗、治療及醫用耗材等醫療費用。納入“雙通道”管理的藥品按照“雙通道”藥品支付政策執行。與門診慢特病病種臨床診療規范不相符的費用不得納入門診慢特病支付范圍，門診慢特病相關基金監管規定參照住院執行。

（三）互斥病種統一。門診慢特病互斥病種與全省統一。尿毒癥透析和器官移植抗排異治療（腎移植）、慢性腎功能不全和尿毒癥透析或器官移植抗排異治療（腎移植）、腎病綜合征（原發性）和尿毒癥透析或器官移植抗排異治療（腎移植）、肝硬化（失代償期）和器官移植抗排異治療（肝移植）、肝硬化（失代償期）和病毒性肝炎、原發性骨髓纖維化和惡性腫瘤（急性白血病）、肺源性心臟病和慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病不可同時享受待遇。移植器官再次出現相關病情且符合門診慢特病標準的，可再次申請。

（四）待遇標準逐步統一。統籌考慮全市醫保基金承受能力和疾病診療需要，城鄉居民基本醫保門診慢特病待遇支付標準（以下簡稱待遇支付標準，見附件）：居民醫保門診慢特病不設起付標準，乙類項目按住院政策規定執行先行自付，符合政策規定的門診醫療費用由居民醫保基金支付，支付比例見下表；門診特殊疾病參照住院管理，不單獨設置年度支付限額，按照居民醫保統籌基金年度最高支付限額執行；門診慢性病按病種設置季度支付限額。

城鄉居民門診慢特病支付比例

門診慢特病醫保基金支付額度納入居民醫保基金年度最高支付限額計算。門診慢特病醫療費用經居民基本醫保報銷后，政策范圍內個人自付費用按規定納入居民大病保險、醫療救助保障范圍。    

同時患有多個門診慢特病的，除互斥病種外，按以下原則享受待遇：1.多個病種均為門診特殊疾病的，累計按照居民醫療保險統籌基金年度最高支付限額執行；2.多個病種均為門診慢性病的，在待遇水平最高病種限額的基礎上，其他病種按照其限額標準的50％執行；3.多個病種同時包括門診特殊疾病、門診慢性病的，門診特殊疾病累計按照居民醫保統籌基金最高支付限額執行，一種門診慢性病的按該病種最高支付限額執行，有多個門診慢性病的按照前述第2條執行。

二、優化經辦服務

市級醫保經辦機構要規范、優化全市門診慢特病經辦流程，精簡申報材料，縮短辦理時限，方便參保群眾及時便捷申辦門診慢特病待遇。門診慢特病受理到辦結時限不超過20個工作日，惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析等診斷明確、易于鑒定的門診慢特病病種，應隨時受理，及時辦結。市、縣（區）兩級醫保經辦機構要加強對門診慢特病定點醫療機構的協議管理，協議中要明確門診慢特病定點醫療機構的義務與違約責任，促進醫療機構高效提供慢特病醫藥服務、合理規范使用醫保基金。市級醫保經辦機構要積極完善異地就醫結算平臺，有序擴大異地就醫直接結算病種范圍，為參保群眾提供便捷高效的服務。市、縣（區）兩級醫保經辦機構積極開展慢特病網上申請、鑒定，提升申辦效率。門診慢特病具體經辦服務規程由市醫保經辦機構另行制定。

三、加強基金監管

全市各級醫保部門要強化門診慢特病資格認定、規范診療、合理使用醫保基金等方面的責任，加強日常管理和監督檢查。

（一）嚴格認定管理。具有門診慢特病認定資格的定點醫療機構，要健全完善門診慢特病內部管理制度。對認定中弄虛作假的專家，取消門診慢特病鑒定專家資格，并根據醫保服務醫生管理有關規定處理；對認定中以權謀私的工作人員或以欺詐、偽造證明材料以及其他手段騙取門診慢特病待遇的參保患者，按《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》有關規定處理。    

（二）加強費用審核。醫保經辦機構要加強門診慢特病的醫療費用審核，充分利用醫保智能監管系統實現醫療費用初審全覆蓋，并不斷提高復審抽查比例。監督各定點醫療機構嚴格執行臨床診療規范和醫保相關規定，提高醫保基金使用效率。對超范圍診療用藥等不合理費用，在結算時予以扣減，并按協議規定予以處罰。    

（三）規范醫藥服務。門診慢特病醫藥服務實行定點管理，原則上由納入醫保定點的二級及以上醫療機構、社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院承擔。定點醫療機構應嚴格執行醫保政策和服務協議規定，合理診療、合理用藥，嚴禁超劑量、超范圍開具處方等違規行為。同時，要為參保人員妥善保存病歷、處方、購藥記錄等資料，做到診療、處方、交易、配送可追溯、可監管。

（四）嚴查違規行為。對違反門診慢特病管理規定套取騙取醫保基金的，要依據《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規嚴肅處理；構成犯罪的，移交司法機關處理。

四、強化組織保障

（一）加強組織領導。規范居民醫保門診慢特病保障制度政策性強，涉及廣大參保群眾的切身利益，各縣（區）要提高政治站位，加強組織領導，確保政策順利實施、待遇落實到位。

（二）強化部門協同。建立健全部門協同機制，加強統籌協調，形成工作合力。醫保部門要按照全省統一規范門診慢特病政策和經辦規程，制定落實措施，并組織具體實施；建立門診慢特病基金支出動態監測機制，加強醫保基金監督管理。財政部門要依職責對門診慢特病醫保基金使用管理情況實施監督。衛生健康部門要指導定點醫療機構加強就醫服務，加強慢特病常用藥品配備，定點醫療機構要嚴格按照診療規范對癥施治、合理用藥，要加強對慢特病患者的健康教育和健康管理；接診醫師根據慢特病特點及診療需要，可為符合條件的患者開具4-12周的長期處方。

（三）注重宣傳引導。各縣（區）要創新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳。要通過多種渠道、多種方式做好政策解讀，及時回應群眾關切，合理引導社會輿情，營造良好輿論氛圍，推動門診慢特病政策平穩實施。要妥善處理政策實施中出現的問題，遇到重大問題要及時向市醫保局報告。

五、其他事項

本通知自2025年4 月1日起實施，有效期5年。職工醫保同步執行本通知規定的門診慢特病病種范圍、準入退出標準、互斥病種和基金支付范圍。即自2025年4月1日起，職工醫保門診慢特病分為門診特殊疾病和門診慢性病，門診特殊疾病和門診慢性病病種范圍與居民醫保一致，其中門診特殊疾病參照住院管理，不單獨設置年度支付限額，按照職工醫保統籌基金年度最高支付限額執行；門診慢性病仍執行《關于執行全省統一的職工基本醫療保險門診慢特病病種范圍的通知（暫行）》（同醫保發〔2022〕18號）。此前有關規定與本通知不一致的，以本通知為準。

附件：門診慢特病病種范圍、準入（退出）標準及城鄉居民基本醫保待遇支付標準.xls