為貫徹落實山西省醫療保障局、財政廳、衛生健康委員會《關于統一規范全省城鄉居民基本醫療保險門診慢特病保障制度的通知》（晉醫保發〔2024〕18號）文件精神，大同市醫保局會同市財政局、市衛健委聯合印發《關于進一步規范城鄉居民基本醫療保險門診慢特病保障制度的實施方案》（同醫保發〔2024〕32號，以下簡稱《實施方案》），進一步統一規范全市城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）門診慢特病保障制度，切實減輕參保居民門診醫療費用負擔。

一、《實施方案》出臺背景及過程

為貫徹落實居民醫保省級統籌“統一待遇標準”要求，執行全省統一規范的門診慢特病保障制度，確保2027年年底前實現與全省居民醫保門診慢特病待遇標準統一，結合我市現行政策和基金支撐能力，市醫保局、市財政局、市衛健委在組織專家論證、廣泛征求意見的基礎上，制定了《實施方案》，自2025年4月1日起實施。

二、《實施方案》主要內容

（一）門診慢特病保障制度與全省統一。采取“四個統一”政策措施，實現全市居民醫保門診慢特病制度省級統籌。一是執行全省統一的46種門診慢特病病種范圍和準入（退出）標準。將門診慢特病分為門診特殊疾病和門診慢性病分類管理。二是門診慢特病醫保基金支付范圍與全省統一。門診慢特病基金支付范圍包括與認定病種相關且符合基本醫保“三個目錄”的醫療費用，與病種診療規范不相符的費用不得納入，門診慢特病基金使用監管同住院。三是門診慢特病互斥病種與全省統一。明確罹患于同一部位，治療手段基本相同的病種，或明顯不能同時罹患的病種為互斥病種，參保人員不可同時享受待遇。四是待遇標準逐步統一。居民醫保門診慢特病不設起付標準，乙類項目按住院政策規定執行先行自付，符合政策規定的門診醫療費用由居民醫保基金支付，支付比例為：

2025年4月1日起：三類收費標準（二級乙等及以下）支付比例80％，二類收費標準（三級乙等及二級甲等）支付比例70％，一類收費標準（三級甲等）支付比例65％；

2026年4月1日起：三類收費標準（二級乙等及以下）支付比例75％，二類收費標準（三級乙等及二級甲等）支付比例70％，一類收費標準（三級甲等）支付比例65％；

2027年4月1日起：與全省居民醫保門診慢特病待遇標準統一，支付比例為70％。

門診特殊疾病參照住院管理，不單獨設置年度支付限額，按照居民醫保統籌基金年度最高支付限額執行；門診慢性病按病種設置季度支付限額。

《實施方案》明確參保人員同時罹患多種疾病時，可按規定疊加享受待遇。

（二）優化門診慢特病經辦服務。市級醫保經辦機構要優化經辦流程，精簡申報材料，縮短辦理時限，擴大異地就醫直接結算病種范圍，為參保群眾提供便捷高效的服務。一是門診慢特病受理到辦結時限不超過20個工作日，惡性腫瘤門診治療等診斷明確、易于鑒定的病種隨時受理，及時辦結。二是適應人員流動性，有序擴大異地就醫直接結算病種范圍，方便參保群眾異地享受門診慢特病待遇。

（三）加強門診慢特病基金監管。全市各級醫保部門要加強門診慢特病日常管理和監督檢查。一要嚴格認定管理。嚴把入口關，對認定中弄虛作假的專家、以權謀私的工作人員，偽造材料騙取待遇的參保人員，要嚴肅處理。二要加強費用審核。通過大數據手段加強對門診慢特病結算費用的日常監管。三要規范醫藥服務。門診慢特病醫藥服務實行定點管理，原則上由二級及以上定點醫療機構承擔。定點機構要合理診療，規范服務。四要嚴查違規行為。對違反門診慢特病管理規定套取騙取醫保基金的，要嚴肅處理。

（四）強化組織保障。門診慢特病政策涉及群眾切身利益，待遇覆蓋面廣，相關部門要加強組織領導，強化部門協同，注重宣傳引導，確保門診慢特病政策平穩實施、參保群眾待遇落實到位。

《實施方案》自2025年4月1日起實施。職工醫保同步執行《實施方案》規定的門診慢特病病種范圍、準入（退出）標準、互斥病種和基金支付范圍。即自2025年4月1日起，職工醫保門診慢特病分為門診特殊疾病和門診慢性病，門診特殊疾病和門診慢性病病種范圍與居民醫保一致，其中門診特殊疾病參照住院管理，不單獨設置年度支付限額，按照職工醫保統籌基金年度最高支付限額執行；門診慢性病仍執行《關于執行全省統一的職工基本醫療保險門診慢特病病種范圍的通知（暫行）》（同醫保發〔2022〕18號）。

解讀單位：大同市醫療保障局  電話：0352-6242691