序號

事項

名稱

事項

類型

事項依據

責任主體

實施主體

1

對醫療保障經辦機構騙取醫療保障基金支出行為的處罰

行政處罰

《中華人民共和國社會保險法》第八十七條：社會保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險服務機構的，解除服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格。

《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十七條：醫療保障經辦機構通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

《基本醫療衛生與健康促進法》第一百零四條 ：基本醫療保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險基金支出的，由縣級以上人民政府醫療保障主管部門依照有關社會保險的法律、行政法規規定給予行政處罰。

大同市醫療保障局

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2

對定點醫藥機構存在造成醫療保障基金損失或騙取醫療保障基金支出行為的處罰

行政處罰

《中華人民共和國社會保險法》第八十七條：社會保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險服務機構的，解除服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格。

《實施〈中華人民共和國社會保險法〉若干規定》第二十五條：醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。對與社會保險經辦機構簽訂服務協議的醫療機構、藥品經營單位，由社會保險經辦機構按照協議追究責任，情節嚴重的，可以解除與其簽訂的服務協議。對有執業資格的直接負責的主管人員和其他直接責任人員，由社會保險行政部門建議授予其執業資格的有關主管部門依法吊銷其執業資格。

《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條：定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理：（一）分解住院、掛床住院；（二）違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；（三）重復收費、超標準收費、分解項目收費；（四）串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；（五）為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；（六）將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；（七）造成醫療保障基金損失的其他違法行為。

《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十九條：定點醫藥機構有下列情形之一的，

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2

對定點醫藥機構存在造成醫療保障基金損失或騙取醫療保障基金支出行為的處罰

行政處罰

由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理：（一）未建立醫療保障基金使用內部管理制度，或者沒有專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作；（二）未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料；（三）未按照規定通過醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據；（四）未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息；（五）未按照規定向社會公開醫藥費用、費用結構等信息；（六）除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務；（七）拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況。

《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條：定點醫藥機構通過下列方式騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至由醫療保障經辦機構解除服務協議；有執業資格的，由有關主管部門依法吊銷執業資格：（一）誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；（二）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；（三）虛構醫藥服務項目；（四）其他騙取醫療保障基金支出的行為。

《基本醫療衛生與健康促進法》第一百零四條 ：基本醫療保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險基金支出的，由縣級以上人民政府醫療保障主管部門依照有關社會保險的法律、行政法規規定給予行政處罰。

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3

對個人騙取醫療保障基金支出行為的處罰

行政處罰

《中華人民共和國社會保險法》第八十八條：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

《基本醫療衛生與健康促進法》 第一百零四條：違反本法規定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險待遇，由縣級以上人民政府醫療保障主管部門依照有關社會保險的法律、行政法規規定給予行政處罰。

《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條 個人有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月：

將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；

重復享受醫療保障待遇；

利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。

個人以騙取醫療保障基金為目的，實施了前款規定行為之一，造成醫療保障基金損失的；或者使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，除依照前款規定處理外，還應當由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

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4

對用人單位不辦理醫療保險和生育保險登記、未按規定變更登記或注銷登記以及偽造、變造登記證明的處罰

行政處罰

《中華人民共和國社會保險法》第八十四條：用人單位不辦理社會保險登記的，由社會保險行政部門責令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應繳社會保險費數額一倍以上三倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處五百元以上三千元以下的罰款。

《社會保險費征繳暫行條例》第二十三條：繳費單位未按照規定辦理社會保險登記、變更登記或者注銷登記，或者未按照規定申報應繳納的社會保險費數額的，由勞動保障行政部門責令限期改正；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款；情節特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。

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5

對采取虛報、隱瞞、偽造等手段，騙取醫療救助資金的處罰

行政處罰

《社會救助暫行辦法》第六十八條：采取虛報、隱瞞、偽造等手段，騙取社會救助資金、物資或者服務的，由有關部門決定停止社會救助，責令退回非法獲取的救助資金、物資，可以處非法獲取的救助款額或者物資價值1倍以上3倍以下的罰款；構成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰。

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6

隱匿、轉移、侵占、挪用醫療保障基金或違法進行違規投資運營或其他違法行為的處罰

行政處罰

《中華人民共和國社會保險法》第九十一條： 違反本法規定，隱匿、轉移、侵占、挪用社會保險基金或者違規投資運營的，由社會保險行政部門、財政部門、審計機關責令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

《實施<中華人民共和國社會保險法>若干規定》第二十六條： 社會保險經辦機構、社會保險費征收機構、社會保險基金投資運營機構、開設社會保險基金專戶的機構和專戶管理銀行及其工作人員有下列違法情形的，由社會保險行政部門按照社會保險法第九十一條的規定查處：將應征和已征的社會保險基金，采取隱藏、非法放置等手段，未按規定征繳、入賬的；違規將社會保險基金轉入社會保險基金專戶以外的賬戶的；侵吞社會保險基金的；將各項社會保險基金互相擠占或者其他社會保障基金擠占社會保險基金的；將社會保險基金用于平衡財政預算，興建、改建辦公場所和支付人員經費、運行費用、管理費用的；違反國家規定的投資運營政策的。

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7

對參加藥品采購的投標人違法行為進行監督管理

行政處罰

《基本醫療衛生與健康促進法》第一百零三條：違反本法規定，參加藥品采購投標的投標人以低于成本的報價競標，或者以欺詐、串通投標、濫用市場支配地位等方式競標的，由縣級以上人民政府醫療保障主管部門責令改正，沒收違法所得；中標的，中標無效，處中標項目金額千分之五以上千分之十以下的罰款，對法定代表人、主要負責人、直接負責的主管人員和其他責任人員處對單位罰款數額百分之五以上百分之十 以下的罰款；情節嚴重的，取消其二年至五年內參加藥品采購投標的資格并予以公告。

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8

對可能被轉移、隱匿或者滅失的醫療保險基金相關資料進行封存

行政強制

《中華人民共和國社會保險法》第七十九條 ……社會保險行政部門對社會保險基金實施監督檢查，有權采取下列措施：

查閱、記錄、復制與社會保險基金收支、管理和投資運營相關的資料，對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料予以封存；

詢問與調查事項有關的單位和個人，要求其對與調查事項有關的問題作出說明、提供有關證明材料；

對隱匿、轉移、侵占、挪用社會保險基金的行為予以制止并責令改正。

《中華人民共和國價格法》第三十四條……（四）在證據可能滅失或者以后難以取得的情況下，可以依法先行登記保存，當事人或者有關人員不得轉移、隱匿或者銷毀。

《醫療保障行政處罰程序暫行規定》第二十九條：醫療保障行政部門對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料，無法以先行登記保存措施加以證據保全，采取封存措施；采取或者解除封存措施的，應當經醫療保障行政部門負責人批準。情況緊急，需要當場采取封存等行政強制措施的，執法人員應當在二十四小時內向醫療保障行政部門負責人報告，并補辦批準手續。醫療保障行政部門負責人認為不應當采取行政強制措施的，應當立即解除。

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9

對醫療救助的監督檢查

行政檢查

《社會救助暫行辦法》第五十七條：縣級以上人民政府及其社會救助管理部門應當加強對社會救助工作的監督檢查，完善相關監督管理制度。

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10

對用人單位和個人遵守社會保險法律、法規情況的監督檢查

行政檢查

《中華人民共和國社會保險法》第七十七條 ：縣級以上人民政府社會保險行政部門應當加強對用人單位和個人遵守社會保險法律、法規情況的監督檢查。社會保險行政部門實施監督檢查時，被檢查的用人單位和個人應當如實提供與社會保險有關的資料，不得拒絕檢查或者謊報、瞞報。

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11

對納入醫療保障基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用的監督，規范醫療保障經辦業務，依法查處違法使用醫療保障基金的行為

行政檢查

《基本醫療衛生與健康促進法》第八十七條：縣級以上人民政府醫療保障主管部門應當提高醫療保障監管能力和水平，對納入基本醫療保險基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用加強監督管理，確保基本醫療保險基金合理使用、安全可控。

《醫療保障基金使用監督管理條例》第二十二條：醫療保障行政部門應當加強對納入醫療保障基金的醫療服務行為和醫療費用的監督，規范醫療保障經辦業務，依法查處違法使用醫療保障基金的行為。                       

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12

醫療保險稽核

行政檢查

《中華人民共和國社會保險法》第三十一條：社會保險經辦機構根據管理服務的需要，可以與醫療機構、藥品經營單位簽訂服務協議，規范醫療服務行為。 醫療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫療服務。《社會保險稽核辦法》（勞動和社會保障部令第16號）第二條：本辦法所稱稽核是指社會保險經辦機構依法對社會保險費繳納情況和社會保險待遇領取情況進行的核查。

第三條：縣級以上社會保險經辦機構負責社會保險稽核工作。

第五條：社會保險經辦機構及社會保險稽核人員開展稽核工作，行使下列職權：

要求被稽核單位提供用人情況、工資收入情況、財務報表、統計報表、繳費數據和相關帳冊、會計憑證等與繳納社會保險費有關的情況和資料；

可以記錄、錄音、錄像、照相和復制與繳納社會保險費有關的資料，對被稽核對象的參保情況和繳納社會保險費等方面的情況進行調查、詢問；

要求被稽核對象提供與稽核事項有關的資料。

第十二條：社會保險經辦機構應當對參保個人領取社會保險待遇情況進行核查，發現社會保險待遇領取人喪失待遇領取資格后本人或他人繼續領取待遇或以其他形式騙取社會保險待遇的，社會保險經辦機構應當立即停止待遇的支付并責令退還。

《社會保險稽核辦法》第十二條：社會保險經辦機構應當對參保個人領取社會保險待遇情況進行核查，發現社會保險待遇領取人喪失待遇領取資格后本人或他人繼續領取待遇或以其他形式騙取社會保險待遇的，社會保險經辦機構應當立即停止待遇的支付并責令退還。

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13

對藥品價格進行監測和成本調查

行政檢查

《基本醫療衛生與健康促進法》第一百零三條：違反本法規定，參加藥品采購投標的投標人以低于成本的報價競標，或者以欺詐、串通投標、濫用市場支配地位等方式競標的，由縣級以上人民政府醫療保障主管部門責令改正，沒收違法所得；中標的，中標無效，處中標項目金額千分之五以上千分之十以下的罰款，對法定代表人、主要負責人、直接負責的主管人員和其他責任人員處對單位罰款數額百分之五以上百分之十以下的罰款；情節嚴重的，取消其二年至五年內參加藥品采購投標的資格并予以公告。

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14

對定點零售藥店的醫保協議履行情況、醫療保障基金使用情況、藥品服務等進行監督監察

行政檢查

《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》第四十三條:醫療保障行政部門對定點申請、申請受理、專業評估、協議訂立、協議履行和解除等進行監督，對經辦機構的內部控制制度建設、醫保費用的審核和撥付等進行指導和監督。醫療保障行政部門依法依規通過實地檢查、抽查、智能監控、大數據分析等方式對定點零售藥店的醫保協議履行情況、醫療保障基金使用情況、藥品服務等進行監督。

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15

對定點醫療機構的醫保協議履行情況、醫療保障基金使用情況、藥品服務等進行監督監察

行政檢查

《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》第四十七條:醫療保障行政部門對定點申請、申請受理、專業評估、協議訂立、協議履行和解除等進行監督，對經辦機構的內部控制制度建設、醫保費用的審核和撥付等進行指導和監督。醫療保障行政部門依法依規通過實地檢查、抽查、智能監控、大數據分析等方式對定點醫療機構的醫保協議履行情況、醫療保障基金使用情況、醫療服務行為、購買涉及醫療保險基金使用的第三方服務等進行監督。

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16

對違法違規使用醫療保障基金舉報行為的獎勵

行政獎勵

《違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》第二條：自然人(以下稱舉報人)向醫療保障行政部門反映 涉嫌違法違規使用基本醫療保險(含生育保險)基金、醫療救助基金等醫療保障基金行為并提供相關線索,經查證屬實應予獎勵的,適用本辦法。 醫療保障行政部門委托醫療保障經辦機構等組織開展舉報處理工作的,參照本辦法執行。 違法違規使用居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助等醫療保障資金的舉報獎勵,參照本辦法執行。

《違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施細則》第二條：自然人 (以下稱舉報人)向醫療保障行政部門反映山西省行政區域內定點醫藥機構、經辦機構、參保人、其他組織或個人等涉嫌違法違規使用基本醫療保險 (含生育保險)基金、醫療救助基金等醫療保障基金行為并提供相關線索,經查證屬實應予獎勵的，適用本細則。違法違規使用居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助等醫療保障資金的舉報獎勵,參照本細則執行。

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17

對最低生活保障家庭成員和特困供養人員的醫療救助

行政給付

《社會救助暫行辦法（2019修訂）》第三十條：申請醫療救助的，應當向鄉鎮人民政府、街道辦事處提出，經審核、公示后，由縣級人民政府醫療保障部門審批。最低生活保障家庭成員和特困供養人員的醫療救助，由縣級人民政府醫療保障部門直接辦理。

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18

基本醫療保險待遇的支付

行政給付

《中華人民共和國社會保險法》第八條  社會保險經辦機構提供社會保險服務，負責社會保險登記、個人權益記錄、社會保險待遇支付等工作。  第二十六條  職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險的待遇標準按照國家規定執行。 第二十九條  參保人員醫療費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分，由社會保險經辦機構與醫療機構、藥品經營單位直接結算。社會保險行政部門和衛生行政部門應當建立異地就醫醫療費用結算制度。方便參保人員享受基本醫療保險待遇。

《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號）第三十條  經辦機構應當加強醫療保障基金支出管理，通過智能審核、實時監控、現場檢查等方式及時審核醫療費用。對定點醫療機構進行定期和不定期稽查審核。按協議約定及時足額向定點醫療機構撥付醫保費用，原則上應當在定點醫療機構申報后30個工作日內撥付符合規定的醫保費用。

《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第3號）第二十九條 經辦機構應當加強醫療保障基金支出管理，通過智能審核、實時監控、現場檢查等方式及時審核醫保藥品費用。對定點零售藥店進行定期和不定期稽查審核，按醫保協議約定及時足額向定點零售藥店撥付醫保費用。原則上，應當在定點零售藥店申報后30個工作日內撥付符合規定的醫保費用。

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19

個人生育保險津貼和醫療待遇支付

行政給付

《中華人民共和國社會保險法》第八條  社會保險經辦機構提供社會保險服務，負責社會保險登記、個人權益記錄、社會保險待遇支付等工作。第五十四條 用人單位已經繳納生育保險費用的，其職工享受生育保險待遇；職工未就業配偶按照國家規定享受生育醫療費用待遇。所需資金從生育保險基金中支付。

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20

用人單位參加醫療（生育）保險登記

行政確認

《社會保險法》第八條  社會保險經辦機構提供社會保險服務，負責社會保險登記、個人權益記錄、社會保險待遇支付等工作。第五十七條 用人單位應當自成立之日起三十日內憑營業執照、登記證書或者單位印章，向當地社會保險經辦機構申請辦理社會保險登記。社會保險經辦機構應當自收到申請之日起十五日內予以審核，發給社會保險登記證件。用人單位的社會保險登記事項發生變更或者用人單位依法終止的，應當自變更或者終止之日起三十日內，到社會保險經辦機構辦理變更或者注銷社會保險登記。第五十八條  用人單位應當自用工之日起三十日內為其職工向社會保險經辦機構申請辦理社會保險登記。

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